ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ESPECIALIZA CIÓN EN GERENCIA HOSPITALARIA BOGOTÁ D.C. 2005

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EVALUACION DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL LOCAL CARTAGENA DEL CHAIRA MARLON MAURICIO MARROQUÍN GONZÁLEZ TRABAJO DE GRADO DIRECTOR DR. ALDEMAR BAUTISTA ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ESPECIALIZA CIÓN EN GERENCIA HOSPITALARIA BOGOTÁ D.C. 2005  Niveles de Mejoramiento del Proceso de la Empresa 53 5. Carta de derechos y deberes de los usuarios . 8. ANÁLISIS 112  10 Primeras causas de morbilidad por consulta externa en el año 2003 discriminados por semestre. Definición de un nivel de calidad. 1. PROBLEMA  En ocasiones se presenta inconformidad por parte de los usuarios del Hospital, dando lugar a frecuentes quejas como:Inconformidad con la oportunidad de acceso y el tiempo de espera previo a la cita de consulta externa de medicina y odontología en el Hospital Local Cartagena delChaira. El Servicio de consulta externa es esencial en este nivel de complejidad, debido a que en la consulta externa se debe cumplir la labor de promoción y prevención,que es uno de los principales objetivos institucionales en un hospital de primer nivel con una población como la de Cartagena del Chaira en condiciones depobreza, propensa a enfermedades tropicales y donde se expresa con especial ahínco la problemática de violencia del país. 2. JUSTIFICACIÓN  Por consiguiente se deben propiciar las condiciones objetivas para el cabal cumplimiento de las actividades diarias mejorando la relación con los usuariospermitiendo un pleno cumplimiento de la misión institucional, en el menor tiempo posible. Es necesario mejorar cuantitativa y cualitativamentelos programas de Promoción y Prevención que son la base para incrementar las condiciones de salud de la población. 3. OBJETIVOS:GENERAL: Evaluar la calidad del servicio de consulta externa del Hospital Local ESPECIFICOS: Estudiar el proceso de consulta externa teniendo como parámetro la Ley 872 Establecer por medio de indicadores de gestión la calidad del servicio de4. TEXTO4.1. CALIDAD TOTAL  Según los grupos gerenciales de las empresas japonesas, el secreto de las compañías de mayor éxito en el mundo radica en poseer estándares de calida daltos tanto para sus productos como para sus empleados; por lo tanto el control total de la calidad es una filosofía que debe ser aplicada a todos los nivelesjerárquicos en una organización, y esta implica un proceso de Mejoramiento Continuo que no tiene final. Pero el servicio queel usuario desea para satisfacer sus necesidades no es solamente la calidad técnica de las prestaciones de salud, sino también la atención personal que ofreceel profesional, las características y condiciones del lugar, el estilo de practica y por supuesto el precio de los servicios. 4.1.1. El cliente interno  Esto es debido a que la probabilidad total de éxito (Pt) es igual al producto de las probabilidades parcialesde éxito: Tenemos, entonces, un poderoso argumento para defender el planeamiento y desarrollo de un diseño organizacional que permita la reducción de la longitud delos distintos procesos que se llevan a cabo, es decir de las distintas cadenas proveedor -cliente. El enfoque de calidad total permite una observación y una búsqueda de soluciones integral para el problema de déficit en la calidad de servicios permitiendo analizarlos diferentes factores y variables que influyen en la situación actual del HospitalLocal Cartagena del Chaira, el análisis desde y hacia la calidad total permite la búsqueda de alternativas de solución viables y sostenibles en el tiempo y espacio. 4.2. LA FILOSOFÍA DEMING DE LA CALIDADEs un sistema de mejoramiento de la producción que nos ayudará a alcanzar las metas propuestas, a reducir costos y por consiguiente incrementar la productividadempresarial.1 Punto: Generar constancia de propósito en mejorar los productos y los servicios para ser competitivos  En vez de hacer dinero, deben permanecer en el negocio y proporcionar empleo por medio de la innovación, lainvestigación, el constante mejoramiento del producto y del servicio, el mejoramiento de los procesos y el mantenimiento de los equipos, muebles einstalaciones. e) Invertir en el mantenimiento de los equipos muebles e instalaciones, y en nuevas ayudas para la producción, tanto en oficina como en planta. 2 Punto: Adoptar la nueva filosofía del mejoramiento incesante  Los defectos no son gratuitos, sino que hacenque nuestro costo aumente; un servicio confiable reduce los costos, por otra parte las demoras y los errores aumentan los costos. Las compañías generalmente inspeccionan un producto de manera característica cuando sale de la línea de producción o en etapas importantes. 4 Punto: Acabar con la práctica de desarrollar contratos de compra basándose exclusivamente en el precio y reducir el número de proveedores5 Punto: Mejorar continuamente el sistema de producción y de servicio  Todos los departamentos y todo el personal de la compañía deben convenir en implantar el mejoramiento constante de la calidad y de la productividad. Todos los empleados tendrán que recibir alguna capacitación en el significado de la variación y es preciso que tengan un conocimiento rudimentario de los gráficosde control. 8 Punto: Desterrar los temores, trabajar eficientemente  Muchos empleados temen hacer preguntas o asumir una posición, aún cuando no entienden en que consiste el trabajo, o si es que está bien o mal lo que hacen. Lagente suele o bien seguir haciendo las cosas de manera incorrecta, o bien dejar de hacerlas. 9 Punto: Mejorar la comunicación y derribar las barreras que existen entre las áreas de la organización  Con frecuencia las áreas (departamentos o secciones) están compitiendo entre sí o tienen metas que chocan entre sí, no trabajan en equipo para poder resolver losproblemas o para preverlos y lo que es peor, las metas de un departamento, pueden causarle dificultades a otro. Al verse obligados a trabajar con equipos inadecuados o en mal estado, con iluminación y ventilación deficientes, en lugares de trabajodesagradables con una supervisión incompetente, interpretando los slogan y las exhortaciones como señal de que la gerencia no sólo entiendan sus problemas,sino que tampoco se toman la molestia de averiguarlos. 4.3. CICLO PHVA  Las Normas ISO 9000:2000 basan en el Ciclo PHVA su esquema de la MejoraContinua del Sistema de Gestión de la Calidad. Parte de lacapacidad de razonar que poseen todas las personas, transversal a los componentes de la organización, por medio de la cual y con base en información,les permite gerenciar integralmente un proceso, área o institución que tengan bajo su responsabilidad, al planear, hacer, verificar y ajustar. 4.3.1. Planear (P):  Hacer (H): Ésta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la capacitación de las personas en lasformas o cómos establecidos para cumplir la meta; la segunda, se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver adicionalmentecon la recolección de datos. En la fase de mantenimiento de la calidad, además de ejecutar las tareas de acuerdo con los estándares, es igualmente importante hacer seguimiento yrecoger datos de los indicadores construidos en la etapa de planeación, referidos a cada una de las dimensiones de la calidad. 4.4. MEJORAMIENTO CONTINUO  La importancia de esta técnica gerencial radica en que con su aplicación se puede contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas de la organización. A través del mejoramiento continuo se logra ser más productivos y competitivos en el mercado al cual pertenece la organización, por otra parte las organizacionesdeben analizar los procesos utilizados, de manera tal que si existe algún inc onveniente pueda mejorarse o corregirse; como resultado de la aplicación deesta técnica se puede obtener que las organizaciones crezcan dentro del mercado y hasta llegar a ser líderes. 4.4.1. Ventajas y desventajas del mejoramiento continuo: Ventajas  Cuando el mejoramiento se concentra en un área específica de la organización, se pierde la perspectiva de la interdependencia que existeentre todos los miembros de la empresa. Requiere de un cambio en toda la organización, ya que para obtener eléxito es necesaria la participación de todos los integrantes de la organización y a todo nivel. EL CLIENTE ES EL REY  Según Harrigton (1987), "En el mercado de los compradores de hoy el cliente es el rey", es decir, que los clientes son las personas más importantes en el negocio ypor lo tanto los empleados deben trabajar en función de satisfacer las necesidades y deseos de éstos. Son parte fundamental del negocio, es decir, es la razón por lacual éste existe, por lo tanto merecen el mejor trato y toda la atención necesaria. 4.4.2. El proceso de mejoramiento  El proceso de mejoramiento es un medio eficaz para desarrollar cambios positivos que van a permitir ahorrar dinero tanto para la empresa como para los clientes, yaque las fallas de calidad cuestan dinero. Asimismo este proceso implica la inversión en nuevas maquinaria y equipos de alta tecnología más eficientes, el mejoramiento de la calidad del servicio a losclientes, el aumento en los niveles de desempeño del recurso humano a través de la capacitación continua, y la inversión en invest igación y desarrollo que permita ala empresa estar al día con las nuevas tecnologías. 4.4.3. Actividades básicas de mejoramiento:  Compromiso de la Alta Dirección:El proceso de mejoramiento debe comenzarse desde los principales directivos y progresa en la medida al grado de compromiso que éstos adquieran, es decir, enel interés que pongan por superarse y por ser cada día mejor. Aseguramiento de la Calidad:Los recursos para el aseguramiento de la calidad, que se dedican a la solución de problemas relacionados con los productos, deben reorientarse hacia el control de 9. 10. Sistema de Reconocimientos:  Para ell o existen dos maneras de reforzar la aplicación delos cambios deseados: castigar a todos los que no logren hacer bien su trabajo todo el tiempo, o premiar a todos los individuos y grupos cuando alcancen unameta o hagan un aporte importante al proceso de mejoramiento. Sólo existe una forma de lograr la comprensión que se requiere sobre la sensibilidad humana del proceso, los talentos y limitaciones que tiene el personal,y consiste en involucrarse en el ambiente laboral. 4.5.1. Revisión del Proceso • Los empleados malinterpretan los procedimientos  La única manera de comprender realmente lo que sucede en los procesos de la empresa es a través de un seguimiento personal del flujo de trabajo, analizando yobservando su desarrollo. Después de cada entrevista el equipo debe programar una reunión corta para revisarla y ponerse de acuerdo en lo siguiente: Con frecuencia resulta útil elaborar un diagrama de flujo de las tareas, de manera que el equipo tenga una mejor comprensión de la actividad que se evalúa y seencuentre en una mejor posición de comunicar sus hallazgos. 4.5.3. Eficiencia del Proceso  Lograr la efecti vidad del proceso representa principalmente un beneficio para el cliente, pero la eficiencia del proceso representa un beneficio para el responsabledel proceso: la eficiencia es el output por unidad de input. Las características típicas de eficiencia son: Tiempo de espera por unidad o transacción •A medida que realiza la revisión, se deben buscar y registrar los procedimientos para medir la eficiencia de actividades y grupos de actividades. 4.5.4. Tiempo del Ciclo del Proceso  Durante el procedimiento de calificación del proceso se definen y se verifican las ventanas del proceso, capacidad del equipo, puntos de control del proceso,especificaciones de entrenamiento, limitaciones en la cantidad de información generada en un proceso y tiempo del ciclo de manufactura. REQUISITOS PARA CALIFICAR AL NIVEL 1El nivel más alto de calificación es el 1; indica que el proceso es uno de los diez mejores del mundo en su clase o que se encuentra entre el 10% de los mejoresprocesos de su clase, cualquiera sea el que tenga la población más pequeña. 5. CONTEXTO  Cartagena del Chairá fue elevada a la categoría de Inspección de Policía por decreto No 12 y mediante el decreto Nacional 358 del 1° de Marzo de 1974ascendido a corregimient o, finalmente fue erigido a municipio el 12 de noviembre de 1985. En la actualidad el municipio se encuentra en una depresión económica severa debido a la fumigación de cultivos ilícitos, a la militarización de la zona y losconstantes enfrentamientos entre los grupos armados, estos y otro eventos económicos del país han aumentado el nivel de pobreza y el desplazamiento delos habitantes del municipio, generando nuevos factores de riesgo y potenciando los existentes. 5.1. PERFIL DEMOGRAFICO:  Para el año 2002 la población se estima en un total de 29.700 Habitantes6.975 Población Urbana y 22.725 de Población Rural. Para el año 2003 La población se calcula en un total de 30.075 Habitantes con 7.177 Personas en elárea Urbana y 22.898 en el área Rural. 3 Da tos demográficos DANE correspondientes al año 2004  Existen 3.586 Afiliados al Régimen Contributivo que corresponde al 12% de la población total este porcentaje se mantiene muy por debajo del porcentaje deafiliados al régimen contributivo nacional que era de 24% en 1999. Tenemos entonces que hay 15.451 Habitantes afiliados al Régimen de SeguridadSocial en Salud y queda un total de 14.249 Personas desprotegidas por el SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud que corresponde al 47.9% de la Población de Cartagena Del Chaira. 5.1.2. Población con Necesidades Básicas Insatisfechas NBI:La Población con Necesidades Básicas Insatisfechas en el municipio deCartagena del Chaira asciende a un total de 22.752 que corresponde al 76% de la población total. SERVICIOS PUBLICOS:  El servicio de energía eléctrica tiene un cubrimiento aproximado del 55%, con el atenuante de no estar vinculado a la interconexión eléctrica departamental por loque el servicio se presta mediante el empleo de plantas eléctricas de alto voltaje, el servicio se presta en un horario establecido por la empresa, de las 1 0:00 AM alas 12:00 PM. La recolección de basuras se presta según la empresa al 100% de la población, para ello se cuenta con dos volquetas que prestan el servicio por sectoreshaciendo la recolección 3 días a la semana, se ha intentado educar a la gente en el reciclaje de basuras y un día a la semana se recogen los desechos reciclables. 5.2. MORBILIDAD Y MORTALIDAD: Ilustración 12. 10 Primeras causas de morbilidad por consulta medica en Cartagena del Chaira 2002  10 primeras causas de morbilidad por egreso hospitalario en Cartagena del Chaira2002.causa casos Tasa 6 27.3 Agresión con disparo de arma de fuego en lugar no especificado 8 44.3 Agresión con disparo de arma de fuego en sitio público 13 Enfermedad arteriosclerótica del corazón causa casos Tasa 14.8 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada 17 5 . 44 23.6 Amenaza de aborto 70 Parto en condiciones completamente normales 6.8 116 defunciones, 7 de tipo fetal y 109 de tipo no fetal, 86 de sexo masculino y 30 de sexo femenino, de las 116 muerte 65 fueron por causas naturales y 51 por muerte violenta; de estas 2 por suicidio y 43 por homicidio las otras 6 se encuentra en estudio. SEGUNDO SEMESTRECAUSAS < 5 AÑOS > 5 AÑOS Infección de vías urinarias 26 735Vaginitis 7 659Caries dentaria 19 438Hipertensión arterial 1 452Parásitos intestinales 96 300Gastritis no especifica 3 204Piodermia 47 336Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 98 135Fiebre no especificada 62 181Insuficiencia respiratoria aguda 117 93 Total de consultas medicas por semestre en el año 2003 •Primer semestre 4954Segundo semestre 6544 Porcentaje de población atendida de acuerdo al régimen de afiliación en el año 80%Total partos hospitalarios por semestre en el año 2003 • Primer semestre 96Segundo semestre 79 Mortalidad materna por semestre en el año 2003 Mortalidad perinatal por semestre en el año 2003 •5.2.1. Cobertura en Vacunación: para el año 2003 en Cartagena del Chaira: Ilustración 16. Cobertura en vacunación 2003 VACUNA META PORCENTAJE ALCANZADOAntipolio 904 100%DPT 904 95%Hepatitis B 904 95%Triple viral 882 92%Sarampión 882 92%Toxoide Difterico 7498 75%Fiebre Amarilla 629 81% La cobertura total para el año 2003 fue del 90%.5.2.2. Enfermedades infecciosas :  Enfermedades infecciosas de interés y enfermedades transmisibles por vectores en el año 2003 en Cartagena del Chaira. Ilustración 17. 5.2.3. Veredas Cubiertas: Veredas cubiertas por promotora de salud y veredas descubiertas a la fecha. Ilustración 18. Veredas cubiertas 2003. NUMERO DE VEREDAS PORCENTAJE VEREDAS CUBIERTAS VEREDAS SIN COBERTURA  La misión de control al cumplimiento efectivo de dichas obligaciones es asignada a la Superintendencia Nacional de Salud, para locual debe establecer indicadores de control de gestión, calidad de los servicios y satisfacción del usuario con el fin de asegurar la calidad de la atención. El CONPES a través de varios de sus documentos ha planteado el deber de realizar evaluaciones periódicas a los niveles de satisfacción de los usuarios através de encuestas con contenidos mínimos definidos por el ministerio y que deben ser analizados por la Superintendencia Nacional de Salud. 5.4.1. Carta de derechos y deberes de los usuarios  Para ello, elHospital facilitará un régimen de visitas lo más amplio posible, el acceso a los medios y sistemas de comunicación y de cultura y la posibilidad deactividades de que fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del ocio. El usuario tiene el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo quese refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y pr estaciones farmacéuticas y sociales. 6. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO  El diagnostico se adelantara teniendo como parámetros la estructura, proceso y resultado del servicio de consulta externa del Hospital LocalCartagena del Chairá; tomando como base: El Decreto 2309 del 15 de Octubre de 2002 y la resolución 1439 de 2002. Para efectos del diagnóstico se levantará la información necesaria sobre estructura, proceso y resultado del servicio de consulta externa del Hospital LocalCartagena del Chaira teniendo en cuenta aspectos como: la infraestructura,dotación, documentación de los procesos ysobre el grado de satisfacción y posibles causas de insatisfacción de los usuarios. 7. RESULTADOS  Para evaluar el componente estructural del servicio de consulta externa se utilizo la herramienta creada para habilitación en sus componentes de condicionesbásicas para una IPS y Consulta externa. Obteniendo los siguientes resultados. CATEGORIA ESTANDAR INSTITUCIONAL  3 en el ámbito de los servicios ofrecidos El proceso de selección del personalxincluye la verificación de los títulos de grado de especialista, profesional,técnico, tecnológico y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, previo a1 . La institución garantiza el mantenimiento X El programa dede los equipos biomédicos, el cual se revisiones no se realiza con sujeción a un programa de encuentra actualizado revisiones periódicas de carácter aunque en la practica se preventivo, que incluye la calibración de equipos, de conformidad con los cumple con una ciertarequisitos e indicaciones de los periodicidad.fabricantes. 4 GESTIÓN DE INSUMOS Estándar. Se tienen diseñados y se aplican procesos para el manejo de los insumos cuyas condiciones de almacenamiento distribución y entrega  1 condicionen directamente riesgos en la prestación de los serviciosSe tienen definidas las especificaciones x técnicas para la adquisición, y se cuenta yaplican procedimientos técnicos para el almacenamiento y la distribución demedicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidoslos de uso odontológico y en general los insumos asistenciales que utilice la4 . Si la institución ofrece servicios Xhospitalarios, de urgencias o cirugía tiene establecido un procedimiento para latransfusión de sangre total o de sus componentes; revisión en cada turno delequipo de reanimación; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de5 . INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS  Estándar: la institución dispone de servicios asistenciales y de flujos críticos entre los servicios, indispensables para garantizar una atención oportuna e int egral alos usuarios de los servicios Si la institución presta servicios hospitalarios, obstétricos o de urgencias de baja complejidad7 . 5 x Disponibilidad de servicios de apoyoxhospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento) Si la institución presta servicios hospitalarios, en especial, de obstetricia, unidad de cuidado intermedio e intensivo y unidad de quemados, o de urgencias de mediana o alta complejidad, cuenta7 . 8 REFERENCIA DE PACIENTES Estándar: Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la  Se tienen definidos formalmente losxflujos de urgencias de pacientes Si la institución presta servicios de hospitalización o urgencias, ha diseñado y aplica los procesos para la remisión de pacientes, que incluyen como mínimo:8 . 2Los destinos y flujos de pacientes enxcaso de que las condiciones clínicas del usuario superan la capacidad técnico8 . 1 RECURSO HUMANO Si el servicio es de baja2 INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES FÍSICAS  1 Dispone de un ambiente físico x Criterio C N C N A SEMA OBSERVACIONESFOROexclusivo, delimitado y de fácil acceso para los pacientes. 3 Disponibilidad de unidad sanitaria del paciente y el examen.x Si realiza consulta de odontología cuenta además de las siguientes2 . 3 DOTACIÓN  3 Tensiómetro y fonendoscopio xEquipo de órganos de los sentidos 3 . 5 x La dotación de los consultorios dexespecialistas para los cuales no se Criterio C N C N A SEMA OBSERVACIONESFOROhaya establecido detalles particulares, será la exigida para la consulta demedicina general Si se realiza consulta de odontología el consultorio cuenta3 . 4.2 GESTIÓN DOCUMENTAL4.2.1 Generalidades  El hospital local Cartagena cuenta con el manual de procesos y el manual de funciones, algunas áreas de servicio cuentan con manual de procedimientos peroel servicio de consulta externa no cuenta con este documento. A continuación se presenta el flujograma del servicio de consulta externa, conforme al modo en que se esta llevando a cabo la prestación del servicio parapoderlo comparar con el documentado en el manual de procesos del Hospital Local Cartagena del Chairá. REGISTRA EN RIPS) DE H.C  ORDEN DE VITALES H. FACTURA REGISTRA CONSULTA TERMINADA UBICA H. 7.3. RESULTADO:Con el fin de evaluar el resultado del servicio de consulta externa se avaluaran los atributos de calidad, contando para ello con el apoyo de los usuarios de modo quesean ellos, los directos beneficiados o afectados por la calidad del servicio, quienes determinen los atributos más importantes a valorar en esta evaluación ysean ellos quienes lo evalúen mediante una encuesta.7.3.1. Grupo focal  Cuando se obtuvo esta lista de expectativas del conjunto de las personas del grupo focal, se le pidió a cada uno que escogiera las cinco (5) más importan tespara el y que las anotara enumerándolas en orden de importancia de la primera a la quinta. 1 1 Podemos ver que la Calidez, la oportunidad en cita, la oportunidad de cita, la integralidad y la libre escogencia son los atributos que más interesan a losusuarios del Hospital Local Cartagena del Chaira otro atributo que se debe considerar seriamente es el de la privacidad pues aunque no aparece como unaprioridad pues nunca esta en primero o segund o puesto de importancia si es un atributo que muchos de los usuarios tienen en cuenta. 7.3.2. Encuesta  más interesan a los usuarios son Integralidad, Oportunidad en la atenci ón de la cita, Calidez, Libre Escogencia, Oportunidad de Cita y privacidad. Se procedió arealizar una encuesta que permitiera a los usuarios evaluar dichos atributos de calidad en el servicio de consulta externa del Hospital Local Cartagena del Chairá,obteniendo el siguiente resultado: Calidez: 1. EVALUACION DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA  El día de la cita lo atienden: Puntual , Debe esperar entre 5 y 15 minutos entre 15 y 30 minutos más de 30 mitos . El día de la cita lo atienden: Puntual 36 – 30% , Debe esperar entre 5 y 15 minutos 32 – 26.6% , entre 15 y 30 minutos 20 – 16.6%, más de 30 mitos 32 2. 8. ANÁLISIS  El análisis se hará basado en los componentes de estructura proceso y resultado que abarcan todos los elementos significativos del proceso en una búsqueda de lacalidad, al analizar cada uno de los componentes se puede lograr un diagnostico completo e integral, de forma que las decisiones que se tomen basados en estediagnostico sean de la misma manera integrales y efectivas. En relación a los insumos se cumplen con las especific aciones técnicas en cuanto a la adquisición, almacenamiento y distribución de insumos, sin embargo, se poneen riesgo la suficiencia y seguridad pues no se aplican controles para verificar las condiciones de almacenamiento y no cuenta con normas instituci onales yprocedimientos para el control de el uso de insumos reutilizables. 8.2. PROCESO  Es necesario por lo tanto mejorar en la oportunidad en la atención de la cita pues deno tomar medidas en el asunto puede de pasar de aceptable como se encuentra en este momento a convertirse en un problema de satisfacción con el servicio po rparte de los usuarios. Integralidad: entre un 31% a 35% de los encuestados considera que no se les esta atendiendo y tratando integralmente, esto es debido a el poco tiempo dedicado a los pacientes y a la imposibilidad de recetar más de 3 medicamentospor paciente cuando en ocasiones es necesario, se debe analizar con los profesionales la causa de esta inconformidad e invitar a las aseguradoras paraque intervengan en el planteamiento de soluciones posibles a esta situación. CONCIDERACIONES GENERALES:  ü En Colombia las principales causas de las defunciones han ido cambiando con el tiempo, de las enfermedades infecciosas y parasitarias a las cardíacas yrespiratorias, consideradas las primeras como un indicio de bajo nivel de vida y las segundas como típicas de una vida más urbana, sin embargo en Cartagenadel Chai rá todavía existe prevalencia de patología de tipo infeccioso y parasitario, (ver Ilustración 12. 10 Primeras causas de morbilidad por consultamedica en Cartagena del Chaira 2002. 9. RECOMENDACIONES  Decreto 2903 del 15 de octubre de 2002Departamen to Nacional de Planeación. Bases para un programa nacional de promoción del mejoramiento de la gestión de calidad y la productividad enColombia, 1990.

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