ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

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  ( 11) Caro lina Lo zano Se rrano , Abigail Hue rtas Pató n, Carlo s Je re mías Martíne z Pasto r, Ele na Ezquiaga Te rrazas, Eduardo García-Camba de la Mue la, Francisco Jo sé Ro drígue z Salvané s  ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS  ( * ) DESCRIPTIVE ANALYSIS OF PARASUICIDE IN THE PSYCHIATRIC EMERGENCIES  RESUMEN El parasuicidio supone un importante pro- blema de salud pública, tanto por su elevada incidencia como por las importantes consecuen- cias a nivel médico y social. La forma habitual de abordar este problema es a través del estu- dio de las características del paciente parasuicida y del intento de suicidio. Nuestro estudio se compone de una muestra de 184 pacientes aten- didos por parasuicidio. Se han valorado carac- te rístic as so c io de mo g ráfic as, c línic as y psicosociales del paciente, así como las carac- terísticas del parasuicidio, sus repercusiones médicas y el grado de intencionalidad suicida. El perfil del paciente fue el de una mujer solte- ra, de 36´7 años de media, que convive con otras personas y está en paro. Más de la mitad de la muestra estaba ya en tratamiento psi- quiátrico, siendo el diagnóstico más frecuente el de trastorno de personalidad. El método más usado fue el de ingestión de psicofármacos, benzodiacepinas y antidepresivos fundamental- mente. El 20% requirió ingreso hospitalario y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento. Respecto a la intencionali- dad, se hallaro n 2 subgrupo s co n diferentes frecuencia, diagnó stico , pro nó stico y trata- miento .  Palabras clave: Parasuicidio, intencionali- dad suicida, perfil sociodemográfico y perfil clí- nico.  SUMMARY The parasuicide is an impo rtant public health problem because of its high frequency and its medical and social consequences. The patient´s clinical features and the suicide attempt´s characteristics are the most important clinical topics on studyng this problem. We studied 184 patients who committed parasuicide. Sociodemographic, clinical and psychosocial patient´s features, parasuicide´s characteristics, medical consequences and suicide intentionality were analyzed. The typical patient´s profile was age 36´7, single, unemployed and not living alone woman. 54% of the sample was already receiving psychiatric attention. The most usual diagnose was personality disorder. The most usual method was ingestion of psychotropics drugs. 20% of the sample required hospital admission, and 50% was referred to his Mental Health Center. According to suicide intentionality two groups resulted. These two groups presented differences on frequency, prognosis, diagnosis and treatment. The foregoing are just some of the findings presented in this article.  Ke y Wo rds: Parasuic ide, suic ide intentionality, sociodemographic profile. Clinical profile.  ( * ) Este trabajo está incluido dentro de un pro yecto más amplio de investigació n del parasuicidio y está reali- zado co n la ayuda de investigació n FIS nº P 1020868.  ( 12) ORIGINALES Y REVISIONES  INTRODUCCIÓN Las co nductas suicidas, tanto lo s intento s de suicidio co mo lo s suicidio s co nsu- mado s, co nstituyen un impo rtante pro blema de salud pública debido a su elevada incidencia y a las múltiples co nsecuencias médicas y so ciales que co nllevan ( 1) .  Pese al acuerdo existente en to rno a la definició n de suicidio ( cualquier acto mo rtal de auto lesió n co n intenció n auto destructiva más o meno s co nsciente, aunque é sta se a vag a o amb ig ua ( 2 ) , hay sin e mb argo to da una se rie de c o nduc tas emparentadas sin desenlace mo rtal en las que existe un grado muy variable de inten- cio nalidad suicida. En un primer mo mento lo s intento s de suicido se co nsideraban meramente co mo intento s fallido s, sin embargo muchas veces dicho s « intento s» no están dirigido s a quitarse la vida. Po r este mo tivo se intro dujo el término auto lesió n, que se refería al co mpo rtamiento sin aludir a las mo tivacio nes ( 3) . Pero este co ncep- to era insuficiente, era necesario o tro co ncepto que diera cuenta de la frecuente relació n que aparecía en mucho s pacientes entre intento s de suicidio previo s a un suicidio co nsumado , pues to do apuntaba claramente a la intencio nalidad mo rtal de lo s intento s previo s. Po r ello en 1969 Kreitman ( 4) intro dujo el término parasucidio para referirse a to das aquellas co nductas suicidas que no tenían un desenlace fatal, co n independencia del grado de letalidad de las mismas. Obviamente se trata de un co ncepto amplio que abarca desde co nductas auto lesivas de baja intencio nalidad suicida, hasta co nductas de alta letalidad que po r cualquier mo tivo no han tenido un desenlace fatal ( lo que tradicio nalmente se ha descrito co mo suicidio frustrado ) . Es impo rtante señalar que alguno s auto res utilizan el término intento de suicidio y parasuicidio indistintamente, esto es, co mo sinó nimo s ( 5,6) . En este trabajo utiliza- remo s el término parasuicidio y no s atendremo s a la definició n de Kreitman en aras de la claridad.  Cada año muere más de un milló n de perso nas po r suicidio , representando el 1- 2% de la mo rtalidad glo bal ( 7) . Actualmente se sitúa entre las 10 primeras causas de muerte en to do s lo s países del mundo y entre las 3 primeras causas en la po blació n de 15- 34 año s ( 8,9) . En España se estima que la tasa de suicidio co nsumado es de 12/ 100.000 habitantes/ año ( 10) . Frente a esto s dato s, el parasuicidio en cambio no está tan bien estudiado , no existiendo dato s fiables so bre sus dimensio nes ( 1,7,11) .  Aún así, se estima que su frecuencia es hasta 40 veces mayo r que la de lo s suicidio s co nsumado s y que su prevalencia a lo largo de la vida es del 3% en mujeres y del 2% en ho mbres ( 12) . Existen además dato s que co nfirman que el parasuicidio es el más po dero so predicto r del suicidio co nsumado ( 13- 16) . Se estima que el 40% de las perso nas que se suicidan lo había intentado previamente ( 17) . Co no cer el perfil tanto del paciente co mo del episo dio parasuicida es el primer paso para desarro llar un pro gra- ma de prevenció n eficaz de las co nductas auto líticas, pues favo rece la identificació n temprana de las perso nas en riesgo y mejo ra la intervenció n ( 8,18-20) .  Existen en la literatura numero so s estudio s ( 12, 21- 26) que revisan las caracte-  ORIGINALES Y REVISIONES ( 13)  rísticas so cio demo gráficas y psico so ciales del paciente parasuicida, las tasas de repe- tició n, lo s méto do s utilizado s, lo s facto res precipitantes y la pato lo gía psiquiátrica subyacente. Nuestro trabajo pretende revisar estas variables, y además estudiar el grado de intencio nalidad suicida del paciente y las repercusio nes médicas que este acto co nlleva, dato s no vedo so s, difíciles de hallar en la literatura actual existente so bre el parasuicidio .  La descripció n de las características so cio demo gráficas, clínicas y psico so ciales del paciente parasuicida, las características del parasuicidio , así co mo el grado de intencio nalidad suicida del mismo y sus repercusio nes médicas es el o bjetivo del presente estudio .  MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo transversal co n un reclutamiento en do s perio - do s. El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Urgencias del Ho spital Universitario de la Princesa, perteneciente al área sanitaria 2 de Madrid. Dicho ho spital cubre la asistencia sanitaria de un área de alrededo r de 500.000 habitantes, dentro de la red sanitaria pública y se encuentra ubicado dentro del núcleo urbano de la Co munidad Autó no ma de Madrid.  Fuero n criterio s de inclusió n en el estudio el ser mayo r de 16 año s, y haber llegado a la urgencia tras realizar un acto suicida sin desenlace fatal, independiente- mente de su grado de letalidad ( parasuicidio ) .  El reclutamiento se realizó en do s perio do s y co n do s méto do s distinto s. El pri- mer perio do de reclutamiento co mprendió lo s meses de Marzo a Octubre de 2001. Durante el primer perio do se reco giero n diariamente to do s lo s pacientes atendido s po r parasuicidio . En el segundo perio do , que se puso en marcha para evitar el po sible efecto de la estacio nalidad, de no viembre de 2001 a febrero de 2002, se reco giero n lo s pacientes en la mitad de lo s días de fo rma aleato ria.  Se reclutaro n un to tal de 184 pacientes so bre un to tal de 1252 pacientes atendi- do s en las urgencias de psiquiatría. Lo s pacientes incluido s en el estudio fuero n valo rado s inicialmente po r un médico del Servicio de Urgencias que determinó cuál debía ser la asistencia prio ritaria, si debían ser asistido s po r el equipo médico o quirúrgico antes de la valo ració n psiquiátrica. To do s fuero n valo rado s po r el psiquia- tra de guardia en las 72 ho ras siguientes al parasuicidio , o cuando la mejo ría de su nivel de co nciencia lo permitió . Dicha valo ració n incluía una entrevista clínica psi- quiátrica y la reco gida pro to co lizada de dato s descriptivo s del perfil so cio demo gráfi- co y clínico del paciente, incluyendo diagnó stico psiquiátrico ( CIE 10) , facto res estresantes psico so ciales según có digo s Z de la CIE 10, Escala de Evaluació n de la Actividad Glo bal ( EEAG) durante lo s seis meses previo s y antecedentes perso nales y familiares. Las características del parasuicidio incluían, además del méto do utiliza-  ( 14) ORIGINALES Y REVISIONES  do , el grado de intencio nalidad suicida cuantificado mediante la Escala de Intencio - nalidad Suicida de Beck, y el tipo de asistencia médica que requirió en urgencias.  La Escala de Intencio nalidad Suicida de Beck se co mpo ne de 20 ítems, agrupado s en 3 blo ques; el primero reco ge info rmació n so bre las circunstancias o bjetivas del intento suicida, el segundo reco ge dato s acerca de las intencio nes y expectativas del sujeto hacia su co nducta suicida, y el tercero , dato s adicio nales acerca de la reacció n frente al intento , número de intento s previo s y co nsumo de tó xico s relacio nado s. Cada uno de lo s ítems tiene 3 po sibles respuestas puntuadas de 0 a 2, de mo do que el cero es el valo r meno s relacio nado y el do s es el más relacio nado co n la alta intencio nalidad suicida.  También se registró el servicio de intervenció n principal en la urgencia, si era necesario o no el ingreso ho spitalario y su duració n, y el tipo de derivació n que se realizó tras el alta, indicando si se derivaba al Medico de Atenció n Primaria o al Centro de Salud Mental.  Para el estudio descriptivo de la muestra se llevó a cabo un cálculo de pro po rcio - nes co n sus co rrespo ndientes intervalo s de co nfianza en el caso de las variables cualitativas y cálculo de la media, mediana, desviació n estándar y rango de las varia- bles cuantitativas. Además se calculó la frecuencia de las urgencias po r parasuicidio respecto del to tal de urgencias de psiquiatría. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, v.9.0, y el pro grama Epiinfo v.6.04.  RESULTADOS La frecuencia de lo s episo dio s de parasuicidio atendido s en el Ho spital de la  Princesa respecto el número to tal de urgencias médico - quirúrgicas fue del 0.25% [ 0.08- 0.6] y del número to tal de las urgencias psiquiátricas del 14.7% [ 10.0- 20.8] ( so bre un to tal de 1252 pacientes atendido s) .  Llama la atenció n entre lo s resultado s reflejado s en la tabla I que el 64% [ 56.6- 70.9] eran mujeres, la mitad estaban so ltero s, la edad media era de 36.7 año s y casi la to talidad de la muestra tenía algún tipo de fo rmació n académica. Más de la mitad vivía co n la familia extensa o de o rigen. En cuanto a la situació n labo ral, más de la mitad de la muestra no estaba en activo en ese mo mento . Respecto al funcio namien- to glo bal de lo s pacientes, el EEAG medio fue de 69´72 ( DS: 43´80- 85´64) . Tan só lo en 17 caso s se enco ntró pato lo gía médica grave invalidante.  ( 15)VARI ABLE MEDI ANA D.S.VARI ABLE  65 TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ACTUAL Sin tratamiento 44% [ 36.7- 51.4]  17 NO 90.8% [ 85.4- 94.3] 167 NÚMERO DE INTENTOS PREVIOS Uno o do s 36.4% [ 29.5- 43.8]  67 Tres o más 16.3% [ 11.4- 22.6]  30 Ninguno 47.3% [ 39.9- 54.7]  87 CÓDIGO Z SI 45.7% [ 38.3- 53.1]  84 NO 54.3% [ 46.8- 61.6] 100 TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO PREVIO SI 54% [ 46.5- 61.3] 103 NO 46% [ 38.7- 53.4]  81 DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO SI 86.8% [ 80.8- 91.1] 125 NO 13.2% [ 8.8- 19.1]  69 Co nsulta privada 13% [ 8.6- 18.9]  81 Co nsultas del área 37.5% [ 30.5- 44.9]  35 Desco no cido 2.7% [ 2.8- 3.4]  24 Otro s 6% [ 5.25- 6.70]  10 DERIVACIÓN TRAS EL ALTA Ninguna 2.2% [ 1.63- 2.8]  4 Ho spitalizació n 20.7% [ 15.2- 27.4]  38 Institució n 4.3% [ 3.57- 5.04]  8 CSM 54.9% [ 47.4- 62.1] 101 MAP y o tro s 18% [ 12.8- 24.4]  33 ORIGINALES Y REVISIONES  5 PATOLOGÍA ORGÁNICA SI 9.2% [ 8.6- 9.5]  1 E.o bligato ria / E.parcial / FP 78.3% [ 71.5- 83.3] 143  TABLA I: DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLINICAS  2 CONVIVENCIA So lo 14.1% [ 9.5- 20.1]  EDAD 36.7 22.5- 41 EEAG  69.72 43.80- 85.64  PORCENTAJE ( I C) FRECUENCI A SEXO Ho mbre 35.9% [ 29.0- 43.3]  66 Mujer 64.1% [ 56.6- 70.9] 118 ESTADO CIVIL So ltero 50% [ 42.5- 57.4 ]  92 Casado 26.1.% [ 20.0- 33.1]  48 Separado / divo rciado 19% [ 13.7- 25.5]  35 Viudo 3.8% [ 3.10- 4.54]  7 Desco no cido 1.1% [ 0.7- 1.6]  26 Co n pareja y / o hijo s 33.1% [ 26.4- 40.4]  29 ESCOLARIDAD Sin esco laridad 0.5% [ 0.24- 0.95]  61 Co n sus padres 28.3% [ 20.0- 35.4]  52 Otra situació n 22.4% [ 16.7- 29.2]  42 Desco no cida 1.6% [ 1.11- 2.22]  3 TRABAJO Activo s labo ralmente 39.7% [ 32.6- 47.1]  73 Desempleado s 24.5% [ 18.6- 31.4]  45 Baja / incapacidad 10.9% [ 6.9- 16.5]  20 Estudiando 9.2% [ 8.6- 9.5]  17 Jubilado / o tra situació n 15.7% [ 10.9- 21.9]E. Superio res 18.5% [ 13.3- 25.5]  ( 16) ORIGINALES Y REVISIONES  En lo s seis meses previo s habían sido atendido s po r un pro fesio nal de la salud mental el 54% [ 46.5- 61.3] de lo s pacientes. Tras su visita a la urgencia se les asignó algún diagnó stico psiquiátrico al 86.8% de la muestra, siendo el diagnó stico más frecuente el de trasto rno de la perso nalidad ( tabla II) .  TABLA II: DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO  DI AGNÓSTI CO FRECUENCI A PORCENTAJE ( I C) TRASTORNO DE PERSONALIDAD 56 30.4% [ 23.9- 37.6] TRASTORNO DEL HUMOR  24 13% [ 8.6- 18.9] CONSUMO DE PSICOTROPOS 22 12% [ 7.8- 17.7] TRASTORNO PSICÓTICO 21 11.4% [ 7.3- 17.1] TRASTORNO NEURÓTICO 18 9.8% [ 9.4- 9.93] CONSUMO DE ALCOHOL 12 6.5% [ 5.75- 7.17] TR. CONDUCTA ALIMENTARIA  5 2.7% [ 2.08- 3.41] TRASTORNO ORGÁNICO 4 2.2% [ 1.63- 2.88] RETRASO MENTAL  3 1.6% [ 1.1- 2.2] NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO 35 20.6 % [ 15.2- 27.4]  En 84 pacientes se detectaro n uno o más facto res estresantes relacio nado s co n el episo dio parasuicida. La mayo r parte de ello s presentaba pro blemas co n el grupo de apo yo , incluídas las circunstancias familiares, 22.3% [ 16.6- 29.1] . Lo s siguientes en frecuencia eran lo s pro blemas relacio nado s co n dificultades co n el empleo , 5.4% [ 4.65- 6.13] , y el ambiente so cial, 15.8% [ 11- 22] . El resto presentaba pro blemas relacio nado s co n la vivienda y eco no mía, 2.7% [ 2.08- 3.41] , enfermedades so máticas, 2.2% [ 1.63- 2.88] , el estilo de vida, 1.6% [ 1.11- 2.22] y co n la educació n, 1.1% [ 0.70- 1.66] .  Más de la mitad de lo s pac ientes había realizado anterio rmente tentativas auto líticas. Las características del episo dio parasuicida se reco gen en la tabla III. Destaca que el méto do más utilizado co n diferencia fue el uso de psico fármaco s y en especial las benzo diacepinas. El servicio de atenció n principal en la urgencia fue el equipo médico general, siendo el 10% [ 6.2- 15.5] lo s que fuero n atendido s directamente po r el psiquiatra. Un 8.8% [ 8.22- 9.21] precisó atenció n en la UCI.  La puntuació n media en la escala de Beck fue de 7.7 ( IC 6.9- 8.6) , estando el rango po sible entre 0 y 30 punto s ( Figura 1) . El 20 % precisó ingreso ho spitalario , co n una duració n media de 5.6 días ( DS  3.14) y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento psiquiátrico po sterio r.  ORIGINALES Y REVISIONES ( 17)  TABLA III : DESCRIPCIÓN DEL PARASUICIDIOVARI ABLE  PORCENTAJE ( I C) FRECUENCI A MÉTODO UTILIZADO Fármaco s 70.7% [ 73.4- 77.0] 130 Fármaco s y alco ho l 10.3% [ 6.4- 15.8]  19 Dro gas 2.7% [ 2.08- 3.41]  5 Arma blanca 4.3% [ 3.57- 5.04]  8 Defenestració n 3.3% [ 2.63- 4.03]  6 Otro s 2.7% [ 2.6- 3.41]  5 Múltiple 5.4% [ 4.6- 6.13]  10 FÁRMACOS UTILIZADOS Neuro léptico 6.5% [ 5.75- 7.17]  12 Antidepresivo s 15.8% [ 11.0- 22.0]  29 Benzo diacepinas 59.7% [ 52.2- 66.7] 110 Estabilizado res humo r 3.2% [ 2.54- 3.93]  6 Otro s fármaco s 26.1% [ 20.0- 33.1]  48 Desco no cido 0.5% [ 0.24- 0.95]  1 NIVEL DE CONCIENCIA Alerta 39.7% [ 32.6- 47.1]  73 So mno liento 38.6% [ 31.6- 46.0]  71 Co nfuso 12% [ 7.8- 17.7]  22 Inco nsciente 9.8% [ 9.94- 9.93]  18 SERVICIO PRINCIPAL DE ATENCIÓN Quirúrgico 20.1% [ 14.7- 26.7]  37 Médico 63.0% [ 55.5- 69.9] 116 Psiquiatría 9.2% [ 86.8- 95.3]  17 UCI 7.6% [ 6.9- 8.18]  14 n = 184 FIGURA 1: ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK.  · Respuesta 0: Se refiere a lo s pacientes que puntúan 0 en esa pregunta. · Respuesta 1: Se refiere a lo s pacientes que puntúan 1 en esa pregunta. · Respuesta 2: Se refiere a lo s pacientes que puntúan 2 en esa pregunta.  ( 18) ORIGINALES Y REVISIONES  DISCUSIÓN En primer lugar, destaca en nuestro estudio la elevada pro po rció n de co nsultas po r parasuicidio respecto a la to talidad de las urgencias psiquiátricas, lo que co n- cuerda co n estudio s anterio res y co n su apreciació n del mismo co mo un impo rtante pro blema de salud pública ( 13) .  En cuanto al perfil so cio demo gráfico , el paciente tipo resultó ser una mujer, so ltera, de edad media, que vive aco mpañada ( co n su pareja o en familia) , co n estudio s básico s o inacabado s y labo ralmente inactiva. Esto s resultado s co ncuerdan co n o tro s estudio s realizado s tanto en nuestro ámbito ( 27) co mo fuera de nuestro país ( 28- 30) .  Existía algún facto r de estrés psico so cial en lo s meses previo s en un número elevado de caso s, siendo lo s más relacio nado s en nuestro estudio lo s co nflicto s interperso nales, la pro blemática de pareja, lo s co nflicto s eco nó mico s y lo s legales. Co ncuerdan esto s dato s co n lo admitido en la literatura especializada que reco no ce las dificultades eco nó micas y las dificultades en las relacio nes so ciales y familiares co mo facto res de vulnerabilidad ( 29) .  Más de la mitad de lo s pacientes atendido s estaban ya en tratamiento psiquiátri- co previamente a la asistencia y un alto po rcentaje había realizado o tro s intento s auto lítico s previo s. Excepto el retraso mental y la demencia, to do s lo s trasto rno s mentales co nllevan un riesgo aumentado de suicidio ( 13) . El mayo r riesgo de suicidio está en el intento de suicidio previo , que supo ne 40 veces más riesgo que la po bla- ció n general. Se ha señalado que si bien la frecuencia de trasto rno s psiquiátrico s entre las perso nas que realizan un primer episo dio parasuicida es muy baja, cuando hablamo s de lo s repetido res la prevalencia de pato lo gía mental aumenta ( 31) . Otro s auto res inciden en que aunque meno r que en el paciente suicida, la prevalencia en el paciente parasuicida de pato lo gía psiquiátrica es mayo r que en la po blació n general ( 24,27) . Lo s diagnó stico s más frecuentemente señalado s so n lo s trasto rno s afectivo s, la dependencia de alco ho l, la esquizo frenia y el trasto rno bo rderline de la perso nali- dad ( 33- 34) . Sin embargo , en nuestro estudio , el diagnó stico más frecuente es el de trasto rno de la perso nalidad, lo que po día estar relacio nado co n que la mayo ría de lo s que reco giero n lo s dato s eran residentes en fo rmació n, pudiendo presentar una ten- dencia hacia el diagnó stico transversal, co nfundiendo características del episo dio ( po r ejemplo , la impulsividad ) co n rasgo s de la perso nalidad del paciente.  Lo s méto do s usado s en el parasuicidio so n habitualmente de baja letalidad. Se- gún el estudio de la OMS ( 12) lo s más frecuentes so n la auto into xicació n ( en mujeres representa el 80% y en ho mbres el 64% ) , y la realizació n de co rtes ( 17% en ho mbres y 9% en mujeres) . En nuestro estudio también predo mina la ingestió n de psico fárma- co s co n fines auto lesivo s, y de entre ello s no es extraño que lo s más frecuentemente usado s sean las benzo diacepinas y lo s antidepresivo s, ya que so n lo s psico fármaco s más accesibles, co nsumido s y co no cido s en nuestro medio .  ORIGINALES Y REVISIONES ( 19)  Es típico del parasuicidio la implicació n simultánea de diferentes intencio nes, en o casio nes co ntradicto rias, co mo la esperanza de que no tenga co nsecuencias fatales ( 35) . Lo s mo tivo s pueden variar desde so licitar ayuda o llamar la atenció n hasta co municar la angustia. To do s ello s se pueden resumir co mo el deseo de pro ducir un cambio en la situació n actual, o en palabras de Kerkho f y Arensman ( 35) co mo una fo rma de « intervenció n en crisis» llevada a cabo po r el pro pio paciente. Fue investi- gado en nuestro s pacientes el grado de intencio nalidad suicida mediante la aplica- ció n de la escala de Beck. En nuestro estudio se co nstató un grado muy bajo de intencio nalidad suicida en la po blació n estudiada, co n puntuacio nes nulas en casi to do s lo s ítems relacio nado s co n circunstancias o bjetivas del intento , así co mo un alto grado de impulsividad del acto parasuicida. Esto , junto co n o tro s dato s co mo so n la baja prevalencia de lo s que requieren ingreso psiquiátrico , la derivació n de un po rcentaje significativo a su médico de atenció n primaria, sin precisar seguimiento psiquiátrico , y la alta presencia de facto res estresantes relacio nado s co n la tentativa, refuerzan la hipó tesis de un alto grado de impulsividad y una baja letalidad del intento parasuicida en la mayo ría de la po blació n estudiada.  Arensman y Kerkho f ( 36) han descrito desde diferentes perspectivas uno s perfi- les de pacientes parasuicidas identificando tres subtipo s. El primero co rrespo ndería a un tipo leve de co mpo rtamiento parasuicida sin co nsecuencias fatales, en el que se usan méto do s relativamente po co vio lento s y que no van seguido s de daño s físico s serio s. Se trata de perso nas jó venes, que viven aco mpañadas y que to man po cas precaucio nes para evitar ser descubierto s. El tipo severo usaría méto do s relativamen- te más peligro so s y presentaría daño s físico s serio s, hablaríamo s aquí de po blació n de mayo r edad ( más de 40 año s) que to ma más precaucio nes para prevenir su descu- brimiento , que padece enfermedades físicas o psiquiátricas o pro blemas de dro gas, y bajo funcio namiento so cial. Entre ambo s grupo s se enco ntraría un tipo mixto , en el que tanto el paciente co mo el episo dio mo strarían características de lo s do s grupo s anterio res. En nuestra muestra se define claramente un pequeño subgrupo de pacien- tes de elevada letalidad. Lo s o tro s do s subgrupo s no se delimitan tan claramente, no co rrespo ndiendo co n una po blació n tan ho mo génea.  El interés de cualquier estudio so bre el suicidio y el parasuicidio es el de o btener un co no cimiento tan preciso co mo sea po sible so bre una de las primeras causas de mo rtalidad a nivel mundial. En apro ximadamente la mitad de lo s suicidio s se encuen- tra un intento previo en la histo ria de la perso na, que puede ofrecer una o po rtunidad para la prevenció n. Existen actualmente do s enfo ques al respecto ( 37) : ya sea co n medidas dirigidas a una parte determinada de la po blació n que presenta alto riesgo , ya sea dirigiéndo no s a to da la po blació n en su co njunto . El mejo r co no cimiento del paciente parasuicida se encuadraría entre las medidas dirigidas a la prevenció n de una determinada po blació n en riesgo .  ( 20)  Psychiatr Se rv , 2001, 52 ( 3) , 368- 75.  Acta Psychiatr Scand , 1996, 93 ( 5) , 327- 38.  12. 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Dada la co mplejidad del perfil clínico de esto s pacientes y sus numero sas demandas a diferentes niveles del sistema sani- tario , se hace necesario un mejo r co no cimiento de dicho s pacientes para planificar una asistencia integral y adecuar lo s recurso s sanitario s a lo s principales mo tivo s de demanda clínica.  5. Mardomingo, M J., Psiquiatría del niño y del adolescente , Madrid, Díaz de Santos, 1994.  4. Kreitman, N.; Philip, AE., « Parasuicide» , Br J Psychiatry , 1969, 115, 746- 7.  3. Mo rgan, HG. y o tro s, « Deliberate self- harm: a fo llo w- up study o f 279 patients» , Br J Psychiatry , 1976, 128, 361- 8.  Tratado de Psiquiatría , Barcelo na, Psiquiatría Edito res, 2003.  2. Lo nnqvist, JK., Suicidio 1233-1240 , En: Gelder, MG.; Ló pez- Ibo r, JJ.; Andreasen, N.,  1. 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Nº 10 1º D 28047 - Madrid Teléfo no : 914649528 / 649447492 Co rreo - e: caro linals@ mixmail. co m