Evaluación del manejo del traumatismo torácico o abdominal en pacientes adultos que acudieron al Hospital UTPL durante el periodo enero 2012 - junio 2014

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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Católica de Loja ÁREA BIOLÓGICA Y BIOMÉDICA TÍTULO DE MÉDICO Tema: Evaluación del manejo del traumatismo torácico o abdominal en pacientes adultos que acudieron al Hospital UTPL durante el periodo enero 2012 - junio 2014. TRABAJO DE TITULACIÓN AUTOR: Romero León, Jaime Andrés DIRECTOR: Gordillo Gordillo, Ángel Alfonso, Dr. LOJA - ECUADOR 2016 APROBACIÓN DEL DIRECTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Doctor. Ángel Alfonso Gordillo Gordillo DOCENTE DE LA TITULACIÓN De mi consideración: El presente trabajo de titulación: Evaluación del manejo del traumatismo torácico o abdominal en pacientes adultos que acudieron al Hospital UTPL durante el periodo enero 2012 - junio 2014 realizado por Romero León Jaime Andrés ha sido orientado y revisado durante su ejecución, por cuanto se aprueba la presentación del mismo. Loja, septiembre de 2016. f). ii DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y CESIÓN DE DERECHOS Yo, Romero León Jaime Andrés declaro ser autor del presente trabajo de titulación: Evaluación del manejo del traumatismo torácico o abdominal en pacientes adultos que acudieron al Hospital UTPL durante el periodo enero 2012 - junio 2014, de la Titulación de Medicina, siendo Ángel Alfonso Gordillo Gordillo director del presente trabajo; y eximo expresamente a la Universidad Técnica Particular de Loja, y a sus representantes legales de posibles reclamos o acciones legales. Además certifico que las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el presente trabajo investigativo, son de mi exclusiva responsabilidad. Adicionalmente declaro conocer y aceptar la disposición del Art. 88 del Estatuto Orgánico de la Universidad Técnica Particular de Loja que en su parte pertinente textualmente dice: “Forman parte del patrimonio de la Universidad la propiedad intelectual de investigaciones, trabajos científicos o técnicos y tesis de grado o trabajos de titulación que se realicen con el apoyo financiero, académico o institucional (operativo) de la Universidad”. f). Autor: Romero León Jaime Andrés Cédula: 1103609358 iii DEDICATORIA El presente informe del trabajo de fin de titulación, que representa la cima de mi formación terciaria, lo dedico a mis padres por su apoyo incondicional en todos estos años, y también se lo dedico a mi hijo que desde hace un año me protege y guía desde el cielo. Jaime Andrés iv AGRADECIMIENTO A DIOS, forjador de cada pensamiento y acción, quien me ha dado la fuerza para llevar a feliz término este sueño. A las Autoridades de la Universidad Técnica Particular de Loja, de la Titulación de Médico, y en especial al Dr. Ángel Gordillo Gordillo, por su valiosa y acertada orientación en la realización y culminación de este trabajo de investigación. A la Dra. Johanna Montalvo Vázquez, ya que sin su apertura y ayuda incondicional no hubiese sido posible la obtención de tan valiosa información. Al Hospital UTPL y personal que contribuyó de alguna manera a la recolección de información. Jaime Andrés v ÍNDICE DE CONTENIDOS CARÁTULA i APROBACIÓN DEL DIRECTOR DEL TRABAJO DE FIN DE TITULACIÓN ii DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y CESIÓN DE DERECHOS iii DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v ÍNDICE DE CONTENIDOS vi ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICAS vii RESUMEN EJECUTIVO 1 ABSTRACT 2 INTRODUCCIÓN 3-16 - TRAUMA TORÁCICO 6 - TRAUMA ABDOMINAL 13 OBJETIVOS 17-18 METODOLOGÍA 19-22 RESULTADOS 23-36 DISCUSIÓN 37-41 CONCLUSIONES 42 RECOMENDACIONES 43 BIBLIOGRAFÍA 44-47 ANEXOS 48-57 vi ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICAS Tabla y Gráfica N° 1 (Manejo de los pacientes con trauma torácico atendidos por el médico Residente en Emergencia) 24-25 Tabla y Gráfica N° 2 (Manejo de los pacientes con trauma toracoabdominal atendidos por el médico Residente en Emergencia) 26-27 Tabla y Gráfica N° 3 (Manejo de los pacientes con trauma Torácico y Abdominal atendidos por el médico Residente en Emergencia) 28-29 Tabla y Gráfica N° 4 (Estudios realizados en los Anexos de Revisión Primaria y Secundaria de pacientes con traumatismo torácico y abdominal) 30-31 Tabla y Gráfica N° 5 (Método para el manejo definitivo de los pacientes con trauma torácico y abdominal) 32 Tabla y Gráfica N° 6 (Manejo definitivo de los pacientes con traumatismo torácico y abdominal) 33-34 Tabla y Gráfica N° 7 (Complicaciones que presentaron los pacientes con traumatismo torácico o abdominal) 35-36 VII RESUMEN El presente trabajo determina el manejo emergente, definitivo y complicaciones que se dieron en un total de 22 pacientes que acudieron a emergencias del Hospital UTPL por presentar traumatismo torácico o abdominal en el periodo enero 2012 – junio 2014; y mediante un estudio descriptivo, retrospectivo y con enfoque transversal, se analizaron las historias clínicas de la muestra tomada, respetando criterios de inclusión y exclusión se llegó a descubrir que de las mismas, 21 fueron diagnósticas de traumatismo torácico y 1 de traumatismo toracoabdominal. Del total, 15 fueron de sexo masculino y 7 femenino; el diagnóstico encontrado más frecuente fue “Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del tórax” con CIE-10 S203; el ítem más usado del protocolo ATLS fue Anexos de Revisión Primaria con 63,64%, luego Revisión Secundaria con 59,09%; y Revisión Primaria en 54,55%; en ningún paciente se utilizó un protocolo alterno. El manejo definitivo fue clínico en el 100% de pacientes, 90,91% en el área de observación, el resto en hospitalización y ninguno en quirófano. Se pudo constatar una complicación en una de las 22 historias clínicas. PALABRAS CLAVE: Traumatismo torácico, Traumatismo abdominal, Manejo, Complicaciones, Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), Historias clínicas. 1 ABSTRACT The following work seeks to determine the emergent and definitive management and complications that occurred in a total of 22 patients going to the emergency room of UTPL Hospital due to thoracic or abdominal trauma in the period january 2012 - june 2014; and by a descriptive, retrospective and cross-sectional approach study, the medical records of the sample were analyzed using criteria for inclusion and exclusion. It was found that of these patients, 21 were diagnostic of thoracic trauma and 1 of thoracoabdominal trauma. Of the 22 people, there were15 males and 7 females; the most frequent diagnosis was " Other superficial injuries of front wall of thorax” with ICD-10 S203; the item most used of ATLS protocol was Primary Review Annexes in a 63,64%, followed by Secondary Review in a 59.09%; Primary Review was conducted in a 54.55% and with no patients an alternative protocol was used. The definitive management was clinical in 100% of patients, 90.91% in the observation area, the rest in hospitalization and no one was handled in the operating room. There was noted a complication in one of the 22 medical records. KEYWORDS: Thoracic Trauma, Abdominal Trauma, Management, Complications, Advanced Trauma Life Support (ATLS), Medical Records 2 INTRODUCCIÓN 3 La Real Academia de la Lengua Española define el traumatismo como una lesión de los órganos o los tejidos por acciones mecánicas externas. (Real Academia Española, 2014) Se puede definir como traumatismo o lesión a la alteración celular causada por un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal o tisular. (Brunicardi, 2015) El traumatismo torácico es cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica como pulmones, corazón, grandes vasos intratorácicos y resto de estructuras mediastínicas. (Díaz, 2011) (González, 2011) Se puede definir el traumatismo abdominal como una lesión orgánica ocasionada por la suma de la acción de un agente externo sobre el área abdominal junto a las reacciones locales y generales que provoca. El organismo ante dicha agresión puede presentar lesiones en varios órganos abdominales y, por ende, debería ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave. (Sánchez, 2010) El traumatismo toracoabdominal es una causa importante de mortalidad a nivel mundial. Muchos de estos pacientes mueren después de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes podrían ser prevenidas con un diagnóstico adecuado y un tratamiento temprano. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) Según la OMS los traumatismos en general están dentro de las 10 primeras causas de morbilidad a nivel mundial y en América Latina, sin embargo al evaluar la morbilidad por separado del traumatismo torácico o abdominal en el mundo occidental el primero constituye la 3° causa de muerte luego de cáncer y enfermedad cardiovascular. La máxima incidencia se da entre los 20 a 40 años, menos del 10% de las lesiones cerradas y del 30% de las penetrantes requieren toracotomía. La mortalidad general de las lesiones penetrantes varía entre 3-10%, por arma blanca 3% y de fuego entre 14-20%. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (IntraMed, 2013) (Marx, 2013) (Organización Mundial de la Salud OMS, 2014) La tasa de mortalidad corregida mundial según la OMS es de 72,7 por cada 100 000 habitantes debido a traumatismos; en América según la OPS es de 14,8; en Estados Unidos es de 11,7, en América Latina es de 17,6 y en Ecuador es de 27,9 por cada 100 000 habitantes. (Organización Panamericana de la Salud OPS, 2014) (World Heart Organization WHO, 2014) 4 Las lesiones directas son la causa fundamental del 20% al 25% de todos los fallecimientos por traumatismos. Lo que representa más de 16 000 muertes por año en EEUU. La causa que tiene más frecuencia de este tipo de lesiones son los accidentes de tránsito, en los que las muertes inmediatas se deben a menudo a una rotura de la pared miocárdica o de la aorta torácica. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Organización Panamericana de la Salud OPS, 2014) (World Heart Organization WHO, 2014) La región abdominal es la tercera área corporal que más frecuentemente es lesionada por traumatismos. Se menciona que el traumatismo abdominal cerrado es más común que el abierto en la población civil. Aunque, las heridas por arma de fuego se asocian a ocho veces mayor mortalidad que las heridas por arma blanca en el abdomen. Los traumatismos toracoabdominales en su mayoría son ocasionados por accidentes automovilísticos, el resto corresponde a caídas de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles. De los casos de trauma abdominal el 90% requieren internación y el 50% cirugía (laparotomía exploratoria). La mortalidad es más alta en pacientes con traumatismo no penetrante que en aquellos con heridas penetrantes, debido al diagnóstico temprano de las últimas. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (IntraMed, 2013) (Shockley, UpToDate, 2014) En Ecuador y en la provincia de Loja según datos estadísticos basados en el INEC el traumatismo se encuentra dentro de las 10 primeras causas de mortalidad. No hay evidencia de datos específicos para traumatismo torácico o abdominal (INEC, 2011) (Ministerio de Salud Pública, 2012) Mecanismo de producción de los traumatismos: - Directo: Se produce al choque contra objetos contundentes, aplastamiento, lesiones penetrantes por esquirlas de huesos y otros objetos punzantes. - Indirecto: Se debe a un mecanismo de aceleración y desaceleración brusca, o de torsión y de compresión estructural 5 Clasificación de los traumatismos: - Cerrado: La pared toracoabdominal se encuentra íntegra, sin que se forme comunicación entre el interior y el exterior del cuerpo. Ejemplo: caídas de propia altura, fracturas costales, ruptura de aorta, fractura esplénica, hepática o renal, entre otros. - Abierto: Existe comunicación entre el interior y el exterior del tórax y abdomen. Ejemplo: herida por arma blanca, arma de fuego, pudiendo ocasionar neumotórax abierto, neumoperitoneo, evisceración, etc. (Gutierres, 2010) (Brunicardi, 2015) TRAUMATISMO TORÁCICO Trauma torácico es una causa significativa de mortalidad, muchos de éstos pacientes mueren luego de llegar a emergencias, y algunas de estas muertes se podrían prevenir con un diagnóstico y manejo adecuado y temprano. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Legome, 2013) El tratamiento del paciente con traumatismo grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente. El ATLS nos propone una evaluación inicial que consta: - Atención Prehospitalaria o Tiene como objetivo proporcionar al paciente la mejor evaluación y manejo en el lugar del accidente y poder trasladarlo rápidamente al centro de emergencias más cercano. (Colegio Americano de Cirujanos de Chile, 2014) - Preparación. o Es necesario que la unidad de salud esté preparada para la llegada del paciente traumatizado, con todo el equipo y personal necesario. - Triage. o Selecciona y clasifica a los pacientes según sus necesidades terapéuticas, es donde se inicia con el ABC. 6 - Revisión Primaria ABCDE. o La evaluación inicial del adulto con un traumatismo torácico se basa en los signos vitales del paciente, la presentación clínica y el mecanismo de la lesión. En general, los signos vitales anormales son más predictivos de lesiones graves. Siguiendo los principios básicos del ATLS, si se presenta un paciente grave, hemodinámicamente inestable, moribundo; hay una mayor posibilidad de estabilizarlo en comparación a otros protocolos.  Vía aérea con control de la columna cervical: Determinar la permeabilidad de la vía aérea superior, detectar signos de obstrucción (aspiración e inspección, para detectar una lengua que colapsa la vía aérea, excluir cuerpos extraños, fracturas faciales, traqueales o laríngeas y lengua). Se debe aplicar maniobras para establecer una vía aérea permeable protegiendo la columna cervical. Se recomienda la maniobra elevación del mentón para lograr la permeabilidad de la vía aérea. Pacientes que necesitan una vía aérea definitiva son:  Necesidad de protección de vía aérea o Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow igual o menos de 8/15 o Fracturas maxilofaciales severas o Riesgo de obstrucción  o Hematoma cervical, trauma laríngeo o traqueal Riesgo de aspiración  Sangrado o vómito. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012)  Necesidad de ventilación u oxigenación o Esfuerzo respiratorio inadecuado  o Taquipnea, hipoxemia, hipercapnia, cianosis Trauma craneoencefálico cerrado severo, con deterioro neurológico agudo o Apnea en parálisis neuromuscular o inconciencia. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012)  Respiración y ventilación: La ventilación necesita funcionalidad normal de pulmones, pared torácica y diafragma. La taquipnea y cianosis revelan alteración tardía de la respiración. Las lesiones torácicas que afectan la 7 respiración que deben ser diagnosticadas y tratadas en la revisión primaria incluyen: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, contusión pulmonar y hemotórax masivo.  Neumotórax a tensión: Presencia de aire a presión en el espacio pleural. El diagnóstico se establece cuando se ausculta ruidos respiratorios abolidos en hemitórax, presencia de disnea, taquicardia, hipotensión, distención de las venas del cuello y desviación contralateral de los órganos del mediastino. Sin un tratamiento inmediato es probable que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado o por hipoxemia marcada. Para su manejo debe insertarse una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, línea medio clavicular del hemitórax afectado y saldrá el aire acumulado; debe colocarse una sonda de toracostomía para el manejo definitivo. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Harrison, 2012)  Neumotórax abierto (Herida aspirante de tórax): Los defectos grandes de la pared torácica (2/3 del diámetro de la tráquea) si permanecen abiertos pueden resultar en un neumotórax abierto. El tratamiento inicial se puede lograr cerrando rápidamente el defecto con apósitos estériles, hay que fijar por tres lados para permitir un mecanismo de válvula de escape y se debe colocar un drenaje pleural lejos de la herida o ésta ocasionaría un neumotórax a tensión. Para el manejo definitivo se requerirá intervención quirúrgica para cerrar el defecto. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Jover, 2004)  Tórax inestable y contusión pulmonar: Un tórax inestable es un segmento de la pared torácica que perdió la continuidad ósea, provocado por la fractura de 3 o más costillas contiguas en al menos dos sitios. Lo grave proviene de la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar). Ayuda al diagnóstico el observar movimientos respiratorios anormales y crepitantes provenientes de las fracturas. El tratamiento inicial incluye una ventilación, oxigenoterapia y reanimación con líquidos endovenosos. El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxigenación, dar 8 líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación, usando narcóticos intravenosos. Se puede llegar a requerir la instauración de ventilación mecánica invasiva (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Brunicardi, 2015)  Hemotórax masivo: Debido a una acumulación rápida de 1500 cc de sangre o de 1/3 de la volemia del paciente en la cavidad torácica (pérdida constante de más de 20ml/kg o más de 3ml/kg/hr). La causa más común es por heridas penetrantes donde se genera un estado de hipoxia, con hipovolemia. Se diagnostica cuando existe un estado shock, ausencia de murmullo respiratorio y percusión mate en un hemitórax. El manejo inicial es reponer el volumen sanguíneo y descomprimir la cavidad torácica (toracotomía), además por vía intravenosa pasar cristaloides y sangre cuando sea posible. Se puede realizar una autotransfusión. (Colegio Americano de Cirujanos, 2012) (Legome, UpToDate, 2015)  Circulación con control de hemorragia: Realizar una revisión rápida y precisa del estado incluir, asociaciones con negocios locales, con servicios de salud y otras entidades comunitarias, con colegios y universidades, así como el apoyo de las autoridades escolares y del estado. http://www.urbanschools.org/pdf/spanish/fsl/Family_Schools.pdf?v_documen t_name=Spanish%20Family%20Schools La escuela que está bien organizada trabaja con entidades particulares y elabora proyectos de autogestión que no desvaloricen la imagen de la misma, como un 43 establecimiento de negocio. Los padres de familia como apoyo primordial son los gestores de estos proyectos y búsquedas para mejorar la estabilidad económica de la escuela. Con las estrategias antes descritas podremos obtener resultados positivos producidos gracias al propio aumento de participación de los padres, o, con mayor probabilidad, a una constelación de factores que incluyen un programa educativo sólido, y el compromiso por un alto estándar para todos los estudiantes. No obstante, es evidente que la fuerte participación de los padres es factor importante en la escuela para lograr elevar el nivel de éxito en sus estudiantes. 1.4.2 Los maestros ecuatorianos frente a la migración. La escuela enfrenta un gran desafío por parte del tema de la migración, pues obtiene chicos de familias migrantes, que se han reiniciado un nuevo vivir con nuevas estructuras. Por lo tanto, el alumnado que asiste a las escuelas y a los colegios ecuatorianos trae consigo una realidad que ha transformado, también, los contextos educativos. No obstante, el sistema educativo a nivel nacional no ha reaccionado frente a esta problemática y existen un abanico de situaciones diversas. En este sentido, hemos observado desde respuestas positivas aunque puntuales y aisladas, pasando por una indiferencia ante el hecho migratorio que se transmite, en numerosas ocasiones, en la repetición lineal y muy poco fundamentada de un discurso estigmatizante hacia los/as hijos/as de familias migrantes. En el trabajo de investigación realizado en las diferentes escuelas se pudo notar que no hay el material didáctico y humano para enfrentar este hecho, el cual exige que a estos alumnos se les iguale en la relación interpersonal con sus compañeros y demás. Se necesita un proyecto que abarque el nivel nacional en trabajo con alumnos de padres migrantes. En cuanto, a los que deberían prestar atención a este problema y ayudar en la educación a que haya una buena atención, solo se quedan en discursos que la mayor de las veces son repetitivos y no solucionan en corto tiempo el problema, o que si se hace algo no corresponde realmente al problema que se da. 44 Hay escuelas que no tienen medios de comunicación para compartir con estos chicos que muchas veces desean hablar con sus padres en el ecuador y no lo hacen por falta de este elemento. Los profesores de las diferentes escuelas necesitan más información y formación sobre este caso y que se les preste toda la ayuda necesaria. Tener más contactos con los familiares de estos niños, ya que muchas de las veces no se les conoce y la información que se tiene de ellos es que no les interesa ni prestar atención del chico que están cuidando y esto les hace más difícil el trabajo con los alumnos. A este problema se le suman los chicos hijos de padres refugiados, extranjeros que por una u otra razón están en ecuador y buscan un centro educativo donde les reciban para que continúen su proceso de formación educativo, el cual estos van creciendo cada día más en número de habitantes. 45 CAPÍTULO II PROCESO DE LA INVESTIGACION 46 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El fenómeno de la migración en el Ecuador lleva a rebasar los límites de la dignidad humana. Es tal la desesperación en busca de “nuevos horizontes”, que no importan los mecanismos, los sacrificios o los peligros que se tengan que correr para satisfacer este afán de huir del país, para una inmensa cantidad de ecuatorianos que sueñan con viajar a Europa o E.U. en busca de la fortuna y la felicidad. Las causas son de variado origen pero, fundamentalmente, se las atribuye a la necesidad de buscar nuevas formas de bienestar que, según los protagonistas, no se pueden alcanzar en el Ecuador, debido a la crisis económica por la que ha atravesado el país, en manos de la explotación, la inequidad y la corrupción que nos acosan persistentemente. Este proceso migratorio, es un verdadero problema sociocultural. Desintegración familiar, abandono de menores, crisis identitarias y exclusión, son algunos de los graves problemas que enfrentan los migrantes en su búsqueda de alcanzar el ansiado bienestar, esto lo afirma Santiago Baca Granda, quien, en su libro “Migrantes, migrantillos y conquistadores”, pone sobre el tapete la brutal realidad que significa el fenómeno de la migración que, en todo caso, no es solo alejarse de sus referentes familiares y culturales para adaptarse a una realidad social totalmente distinta. La migración ha implicado también la desestabilización socio-cultural en diferentes familias ecuatorianas y la compleja adapta a una cultura diferente, muchas veces excluyente, que pretende asimilar a los emigrantes para transformarlos en mano de obra barata. Los que no asimilan esta situación, son los hijos que buscan siempre un referente de Padre-Madre para recibir el cariño y afecto como tal. Ello contribuye a que se les vea en el ámbito escolar, como agentes que no aportan en el rendimiento, acompañando a esto la indisciplina, la distracción y el desanimo para estudiar. 47 Esta situación debe llamar la atención a los centros educativos a buscar estrategias para luchar ante esta realidad que se presenta también en la escuela por medio de los estudiantes de hijos de padres migrantes. Es por ello que con esta investigación aportaremos a muchas inquietudes y vacios en conocimientos sobre este tema en ecuador y nos daremos cuenta sobre los comportamientos, estabilidad, afectividad y otros actitudes personales que viven los niño/as como víctimas de este proceso de migración en el país. La relación que tienen con sus padres y la ayuda que reciben de parte de aquellos que les acompañan durante su proceso de formación: familiares, docentes, profesionales especializados en la materia, etc. 1.2 preguntas de investigación. 1. ¿La separación familiar por migración afecta las relaciones escolares y familiares de los niños? 2. ¿Los comportamientos inadecuados como agresividad, soledad, introversión son consecuentes a la ausencia del padre o de la madre de los estudiantes? 3. ¿El cuidado de los abuelos es diferente al de los propios padres? 4. ¿Los estudiantes de padres migrantes se relacionan mejor que los estudiantes que viven con sus padres? 5. ¿Los hijos de padres migrantes son muy responsables? 6. ¿La escuela que rol debe cumplir, frente al hecho de la migración de los padres que tienen a sus hijos en su plantel educativo? 7. ¿El sistema educativo responde al fenómeno de la migración familiar? 1.3 METODOLOGIA 1.3.1 Diseño de investigación La estrategia desarrollada para obtener información en esta investigación tiene las siguientes características: con un enfoque mixto, ya que recolecta, analiza y vincula datos cualitativos y cuantitativos en un mismo estudio para responder al 48 plantemiento del problema.(Manual de trabajo de investigación pg 16) y exploratoria, porque la observación fue realizada el tiempo determinado. Para desarrollar establecimientos el presente trabajo investigativo se examinaron los educativos donde se podía llevar a cabo esta tarea, una vez finalizado este paso se pidió autorización a sus directores. Al inicio no fue muy fácil ingresar a los Centro ya que no me autorizaban el ingreso por no tener la identificación a la mano, esto me sucedió en los dos a la vez. El que persevera, alcanza, dice un adagio criollo, es así que a tanta insistencia me permitieron entrar y así darme a conocer para explicar mi presencia allí. con un poco de recelo, converse con la maestra tutora y le explique el fin del proceso evaluativo, los estudiantes contestaron sin mayor problemas, sólo que, en ciertas preguntas mal formuladas pedían ayuda. De igual forma la maestra contestó sus cuestionarios y al final se envió entregaron muy satisfechos y alegres. Luego seleccione las encuestas y las tuve en orden para incluirlas en el programa del Sinac y así efectuar el análisis de los resultados. Ahora, luego de haber cumplido con el debido proceso investigativo podemos observar resultados claros y creíbles sobre el proceso de migración, sus causas y consecuencias y la incidencia en los menores, que se notan en los porcentajes arrojados en este trabajo, 1.3.2 Contexto El Centro Educativo “San patricio de fe y alegría” está ubicado en el Cantón Los Bancos en la Provincia de Pichincha y el centro educativo “Raul Gonzales Astudillo” está ubicado en el Cantón de Santo Domingo en la Provincia del mismo nombre al noroccidente del país. Ambos centros educativos ofrecen una formación integral al niño a través del Nacional y que se adopta mediante ley. Materialmente se diferencian desde que la ley derogatoria puede fundamentarse en motivos de conveniencia o, jurídicamente, en razones de sistematización del ordenamiento jurídico, para evitar contradicciones, o en la inconstitucionalidad de la ley derogada, mientras que la declaratoria de inconstitucionalidad sólo se puede basar en la inconstitucionalidad de los preceptos anulados, mas no en su inconveniencia o en su contradicción con normas inferiores a la Constitución. Respecto de la irretroactividad, cuando se deroga una ley, mediante ley, el precepto anterior no entra nuevamente en vigencia, pues para ello debe seguirse, nuevamente, el trámite constitucional para su aprobación, salvo que la ley derogatoria señale, expresamente, lo contrario, con lo que la ley derogatoria, a pesar de denominarse así, en estricto Derecho, no lo sería. La Corte Constitucional ha seguida esa misma línea, al señalar que con la declaratoria de inconstitucionalidad de la ley no entra en vigencia, no entra en vigencia nuevamente, la anterior que fue derogada o reformada por la declarada inconstitucional. Entonces es evidente que la Corte Constitucional, a diferencia del legislador, no puede señalar en su resolución de inconstitucionalidad que 77 entra en vigencia nuevamente la anterior, pues, en primer lugar, es una atribución privativa de la Asamblea Nacional que la ejerce mediante ley y, por otra parte, porque el Corte Constitucional sólo está facultado para declarar la inconstitucionalidad de las leyes, mas no para legislar. CONCLUSIONES Luego de haber realizado los análisis respectivos de la doctrina y la teoría del acto administrativos he llegado a las siguientes conclusiones: a) Que el acto administrativo es una declaración unilateral efectuada en el ejercicio de la función administrativa que produce efectos jurídicos, por lo tanto queda ampliamente explicado que la competencia es la base fundamental para que el acto administrativo este debidamente dictada. b) Los actos normativos también son declaraciones unilaterales que surgen de la potestad administrativa cuyos efectos son generales, esta es la diferencia que se establece frente al acto administrativo cuyo efecto es de carácter individual. c) En cuanto hace relación a la formación de la actos normativos con carácter general esta posee un hecho trascendental que en la actualidad se discute mucho en el ámbito político y que tiene que ver con la consulta previa cuando se establece en el Art. 81 inciso segundo de la ERJAFE que dice: “ los órganos administrativos previa la expedición de actos normativos podrán convocar a las personas que se verían 78 afectados por sus disposiciones para escuchar sus opiniones con respecto a las normas a expedirse .” d) Todo acto administrativo para que se declare debidamente dictada debe ir acompañada de los elementos esenciales dentro del proceso de su expedición. e) La Constitución de la Republica establece adecuadamente el proceso de formación de las leyes orgánicas y ordinarias que son actos normativos, sin embargo no detalla el proceso de formación de las ordenanzas que también son actos normativos que producen efectos generales. f) Los medios de impugnación son aquellos derechos que garantizan al administrado ejercer cuando las decisiones adoptadas por los administradores sean ilegales, inconstitucionales y lesivos. g) Las garantías constitucionales han sido lo relevante en la aprobación de la nueva Constitución de la Republica pero el mismo tiene ciertos requisitos para que la misma sea efectiva de lo contrario constituiría una especie de amparitis parecido a lo que sucedía con la constitución de 1998, que se utilizaba como un medio jurisdiccional mas no como una herramienta constitucional para la defensa de los derechos h) Los actos administrativos y normativos son impugnable tanto en la via jurisdiccional, también en la vía constitucional mediante la acción ordinaria de protección. 79 i) El acto administrativo goza de la presunción de legalidad, cuando ha sido emitido de acuerdo con la normatividad jurídica vigente, respetando el procedimiento establecido en la Ley. j) La presunción de legalidad del acto administrativo puede ser desvirtuada por el administrado, empleando los medios de impugnación del acto en vía administrativa o judicial y probando los fundamentos de su impugnación. k) El recurso subjetivo o de plena jurisdicción protege el derecho subjetivo originado en la ley o en el acto administrativo. RECOMENDACIONES: 1. La administración pública es aquella que está destinada al servicio público y se ejerce a través de sus representantes por lo tanto al emitir los actos administrativos lo realizan a nombre del Estado y no a título personal, en razón del mismo deben estar debidamente designados en pleno goce de la investidura de autoridades públicas para que sus actuaciones sean válidas. 2. Las entidades y autoridades administrativas en ejercicio de sus funciones deben adecuar sus actos dentro del marco legal y constitucional con el cual se demuestre eficiencia y eficacia sin caer en arbitrariedades y abusos en el exceso del poder. 3. Una autoridad o funcionario público en la emisión de una resolución u acto administrativo, debe realizarlo dentro del marco legal cumpliendo 80 con los requisitos fijados para el mismo con el cual evitaría que la misma sea impugnable. 4. La administración pública siempre ha sido caracterizada como la burocrática y lenta por la tardanza en el despacho de las solicitudes y peticiones por el mismo hecho ha operado el silencio administrativo y afin de que opere la misma, los órganos y entidades públicas, deben despachar oportunamente los pedidos y reclamos de los administrados con eficiencia y puntualidad. 5. El administrado al impugnar un acto administrativo siempre debe realizarlo estableciendo los fundamentos de hecho y de derecho con sustento probatorio y debe ofrecer pruebas contundentes que lleven a la veracidad de los derechos que reclama. 6. La ética y la moral es la base fundamental para que los actos de corrupción desaparezcan de las entidades públicas en ello estamos involucrado todos y debemos participar mediante veedurías exigiendo la rendición de cuentas de nuestros funcionarios. 7. Se deber de todos defender la institucionalidad democrática enmarcada en la constitución, por lo tanto hace necesario la capacitación y profesionalización de los servidores públicos que prestan sus servicios a la ciudadanía. 81 BIBLIOGRAFIA LA CONSTITUCION POLITICA DEL ESTADO ECUATORIANO DEL AÑO 2008. LA LEY DE SERVICIO CIVIL Y CARRERA ADMINISTRATIVA LEY DE CARRERA DOCENTE Y ESCALFON DEL MAGISTERIO NACIONAL Y SUS REFORMAS. EL ESTATUTO DEL REGIMEN JURIDICO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION EJECUTIVA. LEY DE GARANTIAS JURISDICIONALES. JARAMILLO O. Hernán, La Justicia Administrativa, Año 2003, Quito Ecuador -----------------, Manual de Derecho Administrativo, Universidad Nacional de Loja, Año 2005, Loja – Ecuador. GRANJA G. Nicolás, fundamentos de derecho administrativo, UTPL, Año 1997, Cuenca Ecuador FERNANDEZ de Castro, Pablo. El acto administrativo, la delegación de facultades y la anulabilidad del acto administrativo. 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